Artykuł publikowany w miesięczniku Dbam o zdrowie. Autor: lek. med. Iwona Furman
Reumatyzm – czy musi boleć? Właściwie powinniśmy rozpocząć od odpowiedzi na pytanie, co to jest „reumatyzm”. Tak zwany reumatyzm, czyli dolegliwości bólowe narządu ruchu są istotnym problemem nie tylko zdrowotnym, ale też społecznym i ekonomicznym: są bardzo częstym powodem zgłaszania się do lekarza, licznych badań diagnostycznych oraz absencji w pracy.
Narząd ruchu człowieka zbudowany jest z mięśni, kości, stawów, tkanek miękkich okołostawowych: więzadeł, torebek stawowych, kaletek, ścięgien. Dolegliwości bólowe mogą dotyczyć każdej z tych struktur, najczęściej dotyczą kilku z nich jednocześnie, a dodatkowo mogą obejmować także skórę, tkankę podskórną, naczynia krwionośne i nerwy przebiegające np. w okolicy stawów. Choroby tego skomplikowanego układu mogą być spowodowane urazami, zarówno kości jak i tkanek miękkich, zmianami zwyrodnieniowymi, zapaleniem, reakcją immunologiczną, nowotworem pierwotnym lub wtórnym. Niezależnie od przyczyny choroby narządu ruchu zawsze trwają długo, czasem nawet bardzo długo – wiele lat, zawsze powodują ograniczenie ruchomości i właściwie zawsze towarzyszy im ból. Dolegliwości bólowe mogą wynikać z wielu powodów: obrzęku tkanek miękkich, uszkodzenia chrząstek powierzchni stawowych, zmian w strukturze kości (osteoporoza, wyrośla kostne, złamania kompresyjne, osteoliza), wzmożonego napięcia mięśni i powięzi, przykurczów z ograniczeniem zakresu ruchu w stawach, skostnienia miękkich tkanek okołostawowych, neuropatią nerwów uciśniętych przez zniekształcone elementy układu kostnego lub gromadzeniem nieprawidłowych kryształów w przestrzeniach stawowych. Niezależnie też od przyczyny proces terapeutyczny ma na celu nie tylko zmniejszenie dolegliwości bólowych, ale przede wszystkim utrzymanie sprawności fizycznej i poprawę, jakości życia chorego. Możliwości leczenia bólu u tych chorych obejmują wiele metod zarówno farmakologicznych jak i nie farmakologicznych, a wybór zależy od przyczyny choroby, stopnia zaawansowania zmian czy dostępności niektórych metod leczenia.
Urazy kości, stawów i tkanek okołostawowych – ból stosunkowo krótkotrwały (np. kilka dni lub tygodni) nasila się przede wszystkim przy ruchu, obciążeniu danej części układu kostnego. Podstawowe leczenie powinno obejmować stabilizację stawu, leczenie farmakologiczne bólu, leczenie przeciwobrzękowe, profilaktykę przeciwzakrzepową. Leczenie to powinno być w odpowiednim momencie uzupełnione o zabiegi fizjoterapeutyczne.
Choroba zwyrodnieniowa stawów – zdecydowanie najczęstsza przyczyna dolegliwości bólowych w obrębie narządu ruchu. Może dotyczyć różnych części układu kostnego:
- stawów kręgosłupa, jego fragmentu lub w różnym stopniu wszystkich odcinków,
- dużych stawów takich jak stawy biodrowe, krzyżowo-biodrowe, kolanowe, barkowe
- drobnych stawów np. dłoni lub stóp.
Często niestety obejmuje wiele stawów, a towarzyszący tym zmianom ból powoduje znaczne upośledzenie sprawności ruchowej. Stan taki zazwyczaj dotyczy osób w starszym wieku i trwa często wiele, nawet kilkadziesiąt lat. Wpływa to w istotny sposób na samodzielność i jakość życia tych chorych, ogranicza funkcjonowanie takich pacjentów nie tylko społecznie, ale nawet w najbliższej rodzinie. Utrudnione poruszanie się nasila izolację w obrębie domu i skazuje tych chorych na pomoc osób trzecich.
Leczenie bólu w chorobach zwyrodnieniowych powinno, jeśli to tylko możliwe obejmować działania mające na celu utrzymanie ruchomości w zmienionych stawach. Efekt ten można często uzyskać dzięki zabiegom chirurgicznym (protezowaniu stawów, plastyce stawów i tkanek okołostawowych, modelowaniu chrząstek stawowych, chirurgicznemu usuwaniu przerośniętych lub nieprawidłowych elementów kostnych – osteofitów, błony maziowej stawów lub przerośniętej chrząstki). Skuteczność metod chirurgicznych jest wyższa, jeśli zabiegi te przeprowadzi się w odpowiednim stadium choroby, a po zabiegu chory będzie w stanie podjąć trud rehabilitacji. Niestety zbyt często zdarza się, że chorzy ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów, trafiający do poradni leczenia bólu, nie byli poddani leczeniu chirurgicznemu w odpowiednim czasie. Niezwykle ważnym elementem terapii choroby zwyrodnieniowej stawów jest fizjoterapia, a gimnastyka usprawniająca, jako element fizjoterapii, dostosowana indywidualnie dla każdego chorego powinna być wykorzystywana stale, na każdym etapie choroby. Niebagatelne jest również stosowanie leków przeciwbólowych oraz zmniejszających bolesne napięcie mięśni – nie tylko poprawia komfort chorego, ale również umożliwia prowadzenie rehabilitacji i pozwala zachować względną niezależność od pomocy dodatkowych osób w wykonywaniu codziennych czynności.
Choroby o podłożu immunologicznym (choroby reumatyczne) – np. reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, młodzieńcze zapalenie stawów, postać stawowa łuszczycy – to grupa schorzeń, w których dominują zmiany zapalne miękkich tkanek stawowych i okołostawowych, zmiany w strukturze kości, wtórne zmiany zanikowe układu mięśniowego i wtórne zmiany zwyrodnieniowe układu kostnego. Ból towarzyszący chorobom reumatycznym wynika z przewlekłego (wieloletniego) stanu zapalnego tkanek, obrzęków, co pociąga za sobą zaniki mięśni, przykurcze, unieruchomienie poszczególnych stawów a w końcu unieruchomienie chorego. Wciągnięte w proces zapalny tkanki otaczające, przebiegające w pobliżu nerwy i naczynia krwionośne dodatkowo wywołują ból np. o charakterze neuropatii czy ból niedokrwienny. Niestety taki proces zapalny najczęściej rozpoczyna się w stosunkowo młodym wieku i trwa wiele lat prowadząc do znacznego upośledzenia sprawności ruchowej chorego, jest często powodem wczesnej rezygnacji z pracy zawodowej i zmusza chorego do korzystania z pomocy dodatkowych osób nawet przy wykonywaniu prostych czynności domowych tj. np. przygotowanie posiłku. Leczenie bólu w przypadku chorób reumatycznych to przede wszystkim leczenie przyczynowe przeciwzapalne. Współczesna farmakoterapia chorób reumatycznych to klasyczne i selektywne leki niesterydowe przeciwzapalne, steroidy podawane zarówno dostawowo jak i ogólnie, leki cytostatyczne, a dodatkowo indywidualnie w zależności od potrzeb danego chorego leczenie wspomagające. W ostatnich latach niezwykle obiecującym jest grupa tzw. leków biologicznych – wysoce aktywnych i specyficznych substancji przeciwzapalnych, działających hamująco na mechanizmy zapalenia bezpośrednio na poziomie komórkowym. Pomimo tego, że uzyskanie efektu przeciwbólowego w przypadku chorób reumatycznych zależy przede wszystkim od opanowania procesu zapalnego to okazuje się, że obecność wtórnych zmian zniekształcająco-zwyrodnieniowych może wymagać dodatkowego leczenia przeciwbólowego, chirurgicznego i zazwyczaj przewlekłej fizjoterapii. Walka o utrzymanie sprawności ruchowej tych chorych jest priorytetem.
Choroby wynikające z gromadzenia kryształów w tkankach stawowych to np. dna moczanowa – gromadzenie kryształów kwasu moczowego czy chondrokalcynoza, czyli gromadzenie kryształów pirofosforanu wapnia. Ból w tych chorobach ma charakter napadowy i nasila się w okresach zwiększenia stężenia tych substancji w organizmie. Leczenie przeciwbólowe to przede wszystkim zapobieganie zaostrzeniom -przestrzeganie diety, przewlekłe stosowanie leków stabilizujących stan metaboliczny organizmu, Do przerwania napadu bólu stosowane są silne leki przeciwzapalne, również podawane dostawowo oraz krótkotrwale cytostatyk.
Nowotwory układu kostnego. Ból jest często pierwszym i długo jedynym objawem zmian nowotworowych zlokalizowanych w obrębie narządu ruchu. Zmiany te mogą mieć charakter pierwotny, jednak w przypadku dorosłych chorych najczęściej zmiany te maja charakter wtórny, przerzutowy. Leczenie przeciwbólowe w takich przypadkach jest leczeniem złożonym, specyficznie przeciwbólowym, ale często wykorzystujemy też leczenie onkologiczne, np. radioterapię zmian kostnych lub chirurgiczne: wertebroplastykę lub protezowanie poszczególnych zajętych części układu kostnego. Ponieważ do dnia dzisiejszego nie ma jednoznacznych wytycznych dotyczących prowadzenia fizjoterapii u chorych nowotworowych to zabiegi powinny być dobierane indywidualnie, a w każdym wypadku można stosować gimnastykę usprawniającą.
Bóle w obrębie układu narządu ruchu mogą być spowodowane przez wiele innych schorzeń – jałowe i zakaźne zapalenia tkanek stawowych, choroby zapalne tkanki łącznej, fibromialgię – w każdym przypadku leczenie dolegliwości bólowych wymaga przede wszystkim specjalistycznego leczenia przyczynowego.
Leczenie farmakologiczne bólu w chorobach narządu ruchu.
W dzisiejszych czasach lekarz dysponuje szeroką gamą leków mogących złagodzić dolegliwości bólowe, zmniejszyć napięcie mięśniowe, usunąć stan zapalny w obrębie układu kostno-stawowego. Historycznie najstarszymi lekami stosowanymi zarówno w chorobach zwyrodnieniowych jak i zmianach immunologicznych były klasyczne niesterydowe leki przeciwzapalne. Obecnie dysponujemy bardziej selektywnymi lekami z tej grupy, co pozwala na uzyskanie lepszego efektu przeciwzapalnego i co za tym idzie przeciwbólowego przy stosunkowo mniejszej ilości działań niepożądanych. Zważywszy na fakt, że w większości przypadków mamy do czynienia z bólem trwającym wiele miesięcy lub nawet lat, to należy rozważnie stawać leki z tej grupy. Szczególnie ostrożnie dobieramy terapię niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi u chorych w podeszłym wieku, z chorobami układu krążenia, nerek, wątroby, chorobą wrzodową żołądka w przeszłości, przyjmujących doustne leki przeciwzakrzepowe. Staramy się stosować leki z tej grupy jak najkrócej.
Ponieważ leczenie bólu w chorobach narządu ruchu to, jeśli to tylko możliwe leczenie przyczynowe to zastosowanie będą miały leki takie jak steroidy, podawane zarówno miejscowo – dostawowo, jak i ogólnie, leki biologiczne i cytostatyki. Wyboru leczenia, biorąc pod uwagę wszystkie czynniki zawsze powinien dokonać specjalista. Niezbędnym może okazać się włączenie leków z innych grup farmakologicznych: opioidowych leków przeciwbólowych, leków stosowanych w leczeniu bólu neuropatycznego czy leków przeciwdepresyjnych.
Leczenie nie farmakologiczne bólu w chorobach narządu ruchu.
Ponieważ choroby narządu ruchu to najczęściej bardzo złożony proces zachodzący w organizmie to skuteczne leczenie tej grupy dolegliwości, szczególnie bólu, musi obejmować szerokie spektrum działań terapeutycznych:
- leczenie chirurgiczne korygujące, przyczynowe lub chociaż objawowe,
- leczenie fizjoterapeutyczne ze szczególnym podkreśleniem znaczenia prowadzonych przewlekle, a właściwie stale (samodzielnie w domu przez chorego) ćwiczeń utrzymujących pełen zakres ruchomości w stawach oraz zapobiegających zanikom mięśniowym,
- przestrzegania diety, utrzymywania optymalnej masy ciała,
- edukacja chorego dotycząca samej choroby, ale też możliwości jej leczenia, ewentualnych niebezpieczeństw i działań niepożądanych stosowanych leków, zalecanej diety, odpowiedniej fizjoterapii, możliwości np. wsparcia socjalnego lub zaopatrzenia ortopedycznego.
Leczenie bólu przewlekłego zawsze jest wyzwaniem dla lekarza, ale w przypadku chorób narządu ruchu jest szczególnym wyzwaniem dla chorego – to perspektywa wieloletniego zmagania się z bólem, ograniczeniami fizycznymi, często kalectwem, stałą walką o przystosowanie do wciąż zmieniających się możliwości. To wszystko sprawia, że chorzy ci jak najwcześniej powinni być objęci kompleksową opieką medyczną, fizjoterapeutyczną, psychologiczną i socjalną. I to, co ważne – nie musi boleć.