Artykuł opublikowany w miesięczniku „Dbam o zdrowie” Autor: lek. med. Iwona Furman
Chyba każdy z nas doświadczył w swoim życiu bólu. Towarzyszy on wielu chorobom, a często jest pierwszym, zauważanym przez nas zwiastunem zmian w stanie zdrowia. Większość ludzi odczuwa lęk przed bólem, nie tylko tym związanym z chorobą, ale chociażby takim, jaki towarzyszy czasami wizycie u stomatologa. Czym więc jest ból, w jakim mechanizmie powstaje, czy można go leczyć? Może, jeśli uda się go poznać – nie będzie aż tak przerażający.
Istnieje wiele definicji bólu – próbowali opisywać go nie tylko specjaliści w dziedzinie fizjologii, patologii lub psychologii, ale nawet filozofowie i religioznawcy. Możemy postrzegać ból jak wroga, nierozerwalnie przynoszącego cierpienie, z którym należy stoczyć walkę. Warto jednak uświadomić sobie, że ból to przede wszystkim pierwotny odruch obronny, stworzony przez naturę by chronić nasz organizm przed urazami i informować o każdej niekorzystnej zmianie, jaka w nim zachodzi. Pełniąc taką rolę zmusza chorego do poszukiwania przyczyn powstawania bólu, a co za tym idzie daje szansę na ich usuniecie, czyli wyleczenie. Niestety zdarza się również tak, że przyczyny – choroby wywołującej ból nie można usunąć całkowicie.
Rodzaje bólu
Przedłużające się dolegliwości bólowe w znacznym stopniu ograniczają codzienne czynności, pracę, funkcjonowanie w rodzinie i społeczeństwie, prowadzą do wyniszczenia. Taki właśnie chroniczny ból wymaga specjalistycznego postępowania leczniczego. Opierając się na tym założeniu możemy ból podzielić na dwie główne grupy: ostry – pełniący funkcję ostrzegawczą, krótkotrwały, towarzyszący urazom, ostrym chorobom lub zabiegom chirurgicznym, oraz przewlekły – trwający dłużej niż 3 miesiące, towarzyszący długotrwałym procesom chorobowym, utrzymującym się po wygojeniu się ran pooperacyjnych lub zrośnięciu złamań. W praktyce lekarskiej często posługujemy się też podziałem bólu ze względu na charakter dolegliwości i rodzaj uszkodzenia.
Rozpoznajemy, więc ból związany z działaniem bodźca na zakończenia nerwowe w tkankach tzw. ból receptorowy lub wynikający z uszkodzenia struktur układu nerwowego (nerwów obwodowych, rdzenia kręgowego lub mózgu) – tzw. ból neuropatyczny. Ból neuropatyczny przebiegający bez uszkodzenia tkanek często określany jest, jako ból o podłoży psychologicznym – psychogenny. Uszkodzeniu tkanek towarzyszy wydzielanie wielu substancji, wywołujących stan zapalny oraz aktywujących dodatkowe obszary układu nerwowego ,co może objawiać się np. skurczem mięśni, wzrostem ciśnienia tętniczego, przyspieszeniem pracy serca lub nadmiernym poceniem się.
Bodziec bólowy działający na zakończenia nerwowe w różnych tkankach – receptory- uruchamia pobudzenie szybko przewodzących dróg nerwowych, przekazujących informacje do rdzenia kręgowego a następnie do odpowiednich struktur mózgu: wzgórza i kory mózgowej. Wzdłuż całej tej drogi dochodzi do przewodzenia informacji pomiędzy różnymi neuronami uruchamiając reakcję obronną np. cofnięcie oparzonej dłoni od źródła ciepła. Jednocześnie wydzielane są liczne substancje – neuromediatory, modyfikujące przekazywany bodziec. Długotrwałe utrzymywanie się takiego pobudzenia i podwyższonego stężenia neuromediatorów w strukturach nerwowych może powodować niekorzystne z punktu widzenia odczuwania bólu zjawisko nadwrażliwości (sensytyzacji) i pojawienie się bólu neuropatycznego.
Ból, który pomaga
Niezwykle skomplikowany proces odczuwania bólu wyposażony jest też w pewne mechanizmy warunkujące przetrwanie człowieka w sytuacjach zagrożenia. Wydzielanie wewnętrznych substancji działających hamująco a odczuwanie bólu, tzw. endogennych endorfin, pozwala np. przetrwać fizjologiczny poród czy w sytuacji zagrożenia życia walczyć lub uciekać pomimo obrażeń ciała.
Tępy czy przeszywający?
Znajomość mechanizmów powstawania i odczuwania bólu pozwala lekarzowi rozpoznać poszczególne rodzaje bólu, ich przyczynę i odpowiednio dobrać terapię. Chory zapytany o to, co mu dolega często nie jest w stanie dokładnie określić swoich dolegliwości. Dzieje się tak, dlatego, że wielokrotnie u jednego chorego występuje kilka rodzajów bólu, a każdy z nich to inny rodzaj odczuć. Opowiadając o bólu często używamy określeń określających właściwości bólu: rozlany, tępy, kłujący, rwący, rozdzierający, szarpiący, pulsujący -w odniesieniu do bólu receptorowego. W przypadku bólu neuropatycznego przymiotniki opisujące odczucia chorego są zgoła inne: silny ból pojawia się nawet przy niewielkim bodźcu dotykowym (dotyk ubrania, pościeli), ma charakter ostrego, parzącego bólu powierzchownie lub w głębi tkanek, strzelania, przeszywania prądem (parestezje), odczuwany jest bez istotnego, rozpoznawalnego przez chorego czynnika. Mogą mu towarzyszyć zaburzenia czucia i nadwrażliwość w obszarze zaopatrywanym przez uszkodzony nerw.
Pojawianie się bólu, zarówno receptorowego jak i neuropatycznego może występować spontanicznie, bez żadnego bodźca wyzwalającego go, lub towarzyszyć konkretnym sytuacjom i zdarzeniom: przyjmowanie pokarmu, kaszel, oddanie moczu lub stolca, zmiana pozycji ciała, ruch. Nasilenie bólu przewlekłego zazwyczaj jest zmienne. Stale utrzymującemu się poziomowi bólu (niewielkiemu lub umiarkowanemu) towarzyszą spontaniczne lub w sprowokowane epizody gwałtownego zaostrzenia dolegliwości, często opisywane przez pacjentów, jako ból nie do zniesienia. Nazywamy je bólami przebijającymi, co dokładnie oddaje ich charakter. Chociaż każdy z nas doświadczył bólu i z pewnością o tym doświadczeniu wie wszystko, to niezwykle trudno jest je opisać tak, by np. lekarz mógł dokładnie zrozumieć, co czuje chory, jak bardzo jest to dla niego uciążliwe.
Od czego zależy odczuwanie bólu?
Odczuwanie bólu jest wyjątkowo indywidualnym, subiektywnym doznaniem, zależnym od wielu czynników takich jak uwarunkowania genetyczne, kulturowe, poziom stresu w danej chwili, wcześniejsze doświadczenia związane z bólem. Natężenie bólu, które dla jednego człowieka będzie zaledwie nieprzyjemne, dla innego może okazać się nie do zniesienia. Aby przybliżyć lekarzowi nasilenie dolegliwości odczuwanych przez chorego wprowadzono do praktyki specjalne skale, pozwalające obiektywnie ocenić natężenie bólu. Skale te oparte są na obrazkowym (dla dzieci), słownym lub liczbowym określeniu bólu, począwszy od stopnia, w którym ból nie jest w ogóle odczuwany do stopnia, w którym ból jest nie do zniesienia. Dodatkowo używane są specjalne kwestionariusze dotyczące innych sfer życia chorego, pozwalające lekarzowi ocenić, w jakim stopniu ból wpływa na chorego, na ile unieruchamia go nie tylko fizycznie, ale również emocjonalnie i społecznie, jak bardzo upośledza czynności fizjologiczne (np. sen, kaszel, odżywianie, funkcje wydalnicze). Wiadomo też, że przewlekły ból w końcu doprowadzi do obniżenia nastroju lub depresji, a te zmiany psychologiczne będą nasilały się odczuwanie dolegliwości bólowych.
Medycyno, pomocy!
Współczesna medycyna daje wiele możliwości niesienia ulgi w bólu, a określenie „musi boleć” w odniesieniu do wielu chorób wydaje się być pozbawionym humanizmu archaizmem. W dzisiejszych czasach lekarz ma do dyspozycji liczne narzędzia służące zarówno diagnostyce chorób wywołujących ból jak i leczeniu tych chorób i samego bólu. Wybór metody leczenia zależy od kilu czynników: charakteru bólu, nasilenia dolegliwości, możliwości leczenia przyczynowego, ogólnego stanu zdrowia chorego i chorób współistniejących. Nie bez znaczenia jest też fakt posiadania przez lekarza nie tylko umiejętności, ale też dostępu do sprzętu niezbędnego do zastosowania niektórych inwazyjnych metod postępowania terapeutycznego. Zanim zostanie podjęta decyzja o leczeniu lekarz zbiera szczegółowy wywiad dotyczący: charakteru dolegliwości, dodatkowych objawów, stosowanych dotychczas leków i ich skuteczności, wcześniej występujących działań niepożądanych. Zgodnie z wiedzą i doświadczeniem lekarz zaproponuje choremu i ustali wraz z nim odpowiednie leczenie: farmakoterapię, fizjoterapię, psychoterapię lub inwazyjne leczenie bólu.
Wielokrotnie najlepszym rozwiązaniem będzie połączenie dwóch lub więcej leków w skojarzeniu z dodatkowymi metodami np. fizjoterapią.
Tak jak odczuwanie bólu jest niezwykle indywidualne tak jego leczenie powinno być dobierane indywidualnie dla każdego chorego. Inaczej zaplanujemy leczenie bólu ostrego, nawet o dużym natężeniu, gdy przewidujemy w niezbyt odległym czasie możliwość usunięcia przyczyny wywołującej go. Skutecznie lecząc ostry ból, niezależnie od jego przyczyny, znacząco zmniejszamy ryzyko uruchomienia mechanizmów utrwalających, a więc chronimy chorego przed pojawieniem się bólu przewlekłego. Innym wyzwaniem terapeutycznym jest ból przewlekły, będący zazwyczaj mieszaniną dolegliwości o różnym charakterze. Choroby przewlekłe, którym towarzyszą często bardzo silne dolegliwości bólowe niekiedy trwają wiele lat (choroby reumatyczne, zmiany zwyrodnieniowe), a jakość życia tych chorych jest znacznie obniżona.
O bólu przewlekłym mówimy też w odniesieniu do chorych onkologicznych – ból nowotworowy wynikający z istoty choroby to często nie jedyny powód obniżenia jakości ich życia. Leczeniu onkologicznemu mogą towarzyszyć dolegliwości nie mniej dokuczliwe niż ból. Leczenie przeciwbólowe tych chorych opiera się w szczególny sposób na zasadzie łagodzenia objawów i utrzymania jak największej samodzielności i jak najwyższej jakości życia. Lecząc chorego z bólem przewlekłym lekarz korzysta z całego arsenału metod, dobierając leki tak, aby uzyskać jak najlepszy efekt przeciwbólowy, a jednoczenie nie wywołać działań niepożądanych lub toksycznych. Często łączy ze sobą różne metody i preparaty lub wykorzystuje leki stosowane w innych chorobach – klasycznym przykładem są leki przeciwpadaczkowe skutecznie stosowane w leczeniu bólu neuropatycznego.
Gdzie, zatem ma szukać pomocy chory cierpiący z powodu bólu? Leczenie to powinno łączyć postępowanie przyczynowe, prowadzone przez specjalistów różnych dziedzin z terapią skierowaną w sposób szczególny na uśmierzenie bólu, co najczęściej jest przedmiotem działań specjalistów anestezjologów. Taką właśnie pomocą służą pacjentom Poradnie Leczenia Bólu oraz Poradnie Medycyny Paliatywnej.
Chociaż mechanizmy powstawania bólu, zarówno ostrego jak i przewlekłego zostały już dogłębnie poznane, to jednak każdego roku pojawiają się kolejne odkrycia, które pozwalają nam lepiej zrozumieć, a co za tym idzie skuteczniej leczyć ból.